Chăm sóc y tế phổ quát: giấc mơ trong tầm tay

Chăm sóc y tế phổ quát: giấc mơ trong tầm tay

Chăm sóc y tế phổ quát thường được trình bày như là một mục tiêu lý tưởng nhưng vẫn nằm ngoài tầm với đối với mọi quốc gia, ngoại trừ những quốc gia giàu nhất. Amartya Sen viết: Đó không phải là vấn đề. Hãy nhìn những gì đã xảy ra ở Rwanda, Thái Lan và Bangladesh.

Bác sĩ Eric Bagamizi thăm một bệnh nhân tại Bệnh viện Rwinkwavu ở phía đông nam Rwanda. Rwanda chỉ trả 2 đô la một năm cho bảo hiểm y tế. Ảnh: William Campbell/Corbis

Hai ngàn năm trăm năm trước, đức Phật Thích Ca Mâu Ni (Gautama Buddha) rời khỏi gia đình hoàng tộc, ở chân đồi dãy Himalaya, trong trạng thái kích động và đau đớn. Ông đau khổ về điều gì? Qua tiểu sử, chúng ta được biết rằng đức Phật đặc biệt ra đi vì phải nhìn thấy sự trừng phạt của bệnh tật – cảnh chết chóc (một xác chết được đưa đi hỏa táng), bệnh tật (một người bị bệnh rất nặng), và khuyết tật (một người già ốm yếu và suy tàn do không được giúp đỡ). Chăm sóc y tế là mối quan tâm hàng đầu của con người trong suốt lịch sử. Cho nên, không có gì ngạc nhiên khi vấn đề chăm sóc y tế cho mọi người – "chăm sóc y tế phổ quát" (UHC– universal healthcare) – là một mục tiêu xã hội thương tâm hàng đầu ở hầu hết các nước trên thế giới, ngay cả ở những nước mới đây chưa nhận được sự chăm sóc thực sự.

Lý do thường tình nhất để không nỗ lực cung cấp chương trình chăm sóc y tế phổ quát ở một nước là tình trạng nghèo khó. Hoa Kỳ, nước chắc chắn có đủ khả năng cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế ở một mức độ khá cao cho mọi người Mỹ, là một trường hợp ngoại lệ về sự phổ biến của quan điểm cho rằng bất kỳ kiểu cơ sở dịch vụ chăm sóc y tế công nào cũng đều kéo theo sự đột nhập vào đời sống riêng tư của người dân, một điều không thể chấp nhận. Có một sự phức tạp đáng kể về mặt chính trị trong việc chống lại chương trình UHC ở Hoa Kỳ, thường do giới kinh doanh y tế lãnh đạo và được những nhà tư tưởng mong muốn rằng "chính phủ không được tham gia vào đời sống của chúng tôi" nuôi dưỡng, và đồng thời trong việc bồi đắp có hệ thống sự ngờ vực sâu sắc đối với bất kỳ loại hình dịch vụ y tế quốc gia nào, như tiêu chuẩn Châu Âu ("y học xã hội hóa" là một thuật ngữ kinh hoàng ở Hoa Kỳ, ngày nay).

Một trong những điểm lạ lùng trong thế giới đương đại là sự thất bại đáng kinh ngạc của chúng ta trong việc rút ra những bài học thích đáng về chính sách từ những kinh nghiệm đa dạng mà thế giới đa dạng đã cung cấp. Có nhiều bằng chứng về những đóng góp to lớn mà chương trình UHC có thể mang lại để nâng cao đời sống của người dân, và đồng thời (và điều này rất quan trọng) tăng cường các cơ hội kinh tế và xã hội – kể cả việc hỗ trợ khả năng tăng trưởng kinh tế bền vững (như đã được chứng minh một cách vững chắc qua kinh nghiệm của các nước Đông Nam Á, như Nhật Bản, Hàn Quốc, Đài Loan, Singapore và gần đây, là Trung Quốc).

Hơn nữa, một số nước nghèo đã cho thấy, thông qua các chính sách công mang tính tiên phong của họ, rằng có thể cung cấp các dịch vụ chăm sóc y tế cơ bản cho mọi người ở mức độ tương đối tốt với chi phí rất thấp, nếu xã hội, trong đó có vai trò lãnh đạo chính trị và trí thức, có thể cùng nhau hành động. Có rất nhiều ví dụ về những thành công như vậy trên thế giới. Không có ví dụ đơn lẻ nào là hoàn hảo cả và mỗi nước có thể học hỏi từ kinh nghiệm của các nước khác. Tuy nhiên, những bài học có thể bắt nguồn từ những khởi động mang tính tiên phong ấy cung cấp một cơ sở vững chắc cho giả định rằng, nói chung, việc cung cấp chương trình chăm sóc y tế phổ quát là một mục tiêu khả thi ngay cả ở những nước nghèo hơn. Cuốn sách của tôi, An Uncertain Glory: India and its Contradictions (Một hào quang không chắc chắn: Ấn Độ và những mâu thuẫn của đất nước này), được viết cùng với Jean Drèze, thảo luận về cách thức mà hệ thống chăm sóc y tế của nước này, phần lớn là lộn xộn, có thể được cải thiện đáng kể từ những bài học kinh nghiệm ở nước ngoài của các quốc gia phát triển, cũng như từ những thành tựu tương phản của nhiều bang khác nhau ở Ấn Độ, mỗi bang theo đuổi những chính sách y tế khác nhau.

Hơn ba thập kỷ qua, đã có nhiều nghiên cứu khác nhau về kinh nghiệm của những nước cung cấp hiệu quả dịch vụ chăm sóc y tế với chi phí thấp cho đại đa số người dân. Những nước đầu tiên nhận được sự quan tâm chi tiết bao gồm Trung Quốc, Sri Lanka, Costa Rica, Cuba và bang Kerala ở Ấn Độ. Kể từ đó, những ví dụ về sự thành công của chương trình UHC – hay một cái gì đó gần với chương trình UHC – đã được mở rộng, và đã được các chuyên gia y tế và các nhà kinh tế thực nghiệm nghiên cứu kỹ lưỡng. Những kết quả khả quan về chăm sóc y tế phổ quát mà không làm phá sản nền kinh tế – trong thực tế hoàn toàn ngược lại – có thể được nhìn thấy trong kinh nghiệm của rất nhiều nước khác. Trong số những ví dụ ấy có những thành tựu đáng ghi nhận của Thái Lan, trong hơn 15 năm qua, đã có một cam kết chính trị mạnh mẽ nhằm cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế không tốn kém, đáng tin cậy cho mọi người.

Kinh nghiệm của Thái Lan về chăm sóc y tế phổ quát mang tính mẫu mực, cả trong việc thúc đẩy những thành tựu về y tế trong nước lẫn trong việc làm giảm sự bất bình đẳng giữa các giai cấp và vùng. Trước khi chương trình UHC được triển khai vào năm 2001, khoảng một phần tư người dân được hưởng một chương trình bảo hiểm y tế tương đối tốt. Nhóm đặc quyền này bao gồm các công chức chính phủ, những người đủ điều kiện để hưởng dịch vụ dân sự về bảo hiểm y tế, và nhân viên ở khu vực tổ chức tư nhân, những người được hưởng một chương trình bảo hiểm xã hội bắt buộc từ năm 1990 trở đi, và nhận được một vài trợ cấp của chính phủ. Vào những năm 1990, đã có một số chính sách trợ cấp của chính phủ, tuy nhiên chúng tỏ ra không thích đáng. Đại đa số người dân phải tiếp tục móc tiền túi để chi trả cho các dịch vụ chăm sóc y tế. Tuy nhiên, vào năm 2001, chính phủ đã triển khai chính sách "30 baht cho chương trình bảo hiểm y tế phổ quát", mà lần đầu tiên đối tượng là tất cả người dân, bảo đảm một bệnh nhân sẽ không phải chi trả nhiều hơn 30 baht (khoảng 60p) cho mỗi lần khám chữa bệnh (miễn phí cho mọi đối tượng thuộc diện nghèo – khoảng một phần tư dân số).

Kết quả của chính sách bảo hiểm y tế phổ quát ở Thái Lan đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong (đặc biệt tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh và trẻ em, với tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh thấp hơn 11 phần 1000) và làm tăng đáng kể kì vọng sống, ngày nay là hơn 74 tuổi – những thành tựu to lớn đối với một nước nghèo. Sự chênh lệch trong lịch sử về tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh giữa các vùng nghèo hơn và giàu hơn của Thái Lan cũng đã biến mất một cách đáng kinh ngạc; đến mức tỷ lệ tử vong thấp ở trẻ sơ sinh của Thái Lan ngày nay đã được chia đều cho các vùng nghèo hơn và giàu hơn của đất nước.

Agnes Binagwaho

Cũng có những bài học mạnh mẽ từ những gì mà Rwanda đã đạt được, nơi mà lợi ích từ chương trình bảo hiểm y tế phổ quát đã tiến nhanh một cách đáng kinh ngạc. Là một đất nước bị tàn phá bởi nạn diệt chủng năm 1994, cả nước đã tự xây dựng lại và triển khai một hệ thống chăm sóc y tế chung cho mọi người với các chính sách nước định hướng công bằng, tập trung vào sự cố kết xã hội và sự phát triển lấy con người làm trung tâm. Tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh đã giảm mạnh và kì vọng sống đã tăng gấp đôi kể từ giữa những năm 1990. Tiếp theo các thí nghiệm thí điểm tại ba huyện với các hệ thống bảo hiểm y tế dựa vào cộng đồng và tài trợ dựa vào hiệu suất, chương trình bảo hiểm y tế đã được mở rộng trên phạm vi toàn quốc vào năm 2004 và 2005. Như Agnes Binagwaho Bộ trưởng Y tế của Rwanda, Paul Farmer nhà nhân chủng học y tế người Mỹ và các đồng tác giả đã thảo luận trong Rwanda 20 Years on: Investing in Life (Rwanda 20 năm tới: Đầu tư vào cuộc sống), một bài báo được đăng trên tạp chí Lancet vào tháng Bảy năm 2014: "Đầu tư vào y tế đã kích thích sự tăng trưởng kinh tế được chia sẻ khi mà người dân sống thọ hơn và có khả năng lớn hơn để theo đuổi cuộc sống mà họ mong muốn".

Một bác sĩ giải thích thủ tục điều trị cho một bệnh nhân ở Butare, Rwanda. Ảnh: David Evans

Kinh nghiệm của nhiều nước khác cũng đáng để học tập, từ Brazil và Mexico (gần đây đã triển khai chương trình UHC với những thành công vừa phải) đến Bangladesh và các bang Himachal Pradesh và Tamil Nadu của Ấn Độ (tiến tới triển khai chương trình bảo hiểm y tế phổ quát như Kerala đã đạt được). Sự tiến bộ nhanh chóng của Bangladesh làm rõ tính hiệu quả của vai trò có ý nghĩa của phụ nữ trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế và giáo dục, kết hợp với vai trò của các nhân viên nữ trong việc truyền bá kiến ​​thức về vấn đề kế hoạch hóa gia đình hiệu quả (tỷ suất sinh của Bangladesh đã giảm mạnh từ mức cao hơn năm người con đối với mỗi cặp vợ chồng xuống mức 2,2 – khá gần với mức sinh thay thế 2,1). Để tách bạch một ảnh hưởng thực nghiệm khác quan sát được, Tamil Nadu cho thấy những lợi ích của việc cung cấp hiệu quả các dịch vụ công cho mọi người, ngay cả khi các dịch vụ được cung cấp có thể tương đối ít ỏi. Người dân của Tamil Nadu đã hưởng lợi rất nhiều, ví dụ, từ bữa ăn trưa miễn phí được phục vụ ở các trường học và từ hệ thống dinh dưỡng và chăm sóc y tế đối với các trẻ em trước tuổi đến trường, trên phạm vi rộng.

Thông điệp mà những lợi ích nổi bật đạt được từ những nỗ lực nghiêm túc khi triển khai – hay thậm chí tiến tới – chương trình chăm sóc y tế phổ quát là điều khó mà bỏ lỡ. Các yếu tố thành công then chốt nổi lên từ những nghiên cứu này có thể bao gồm một cam kết chính trị vững vàng nhằm cung cấp chương trình chăm sóc y tế phổ quát, điều hành những dịch vụ sơ đẳng khả thi về chăm sóc và phòng ngừa y tế cho càng nhiều người dân càng tốt, quan tâm nghiêm túc đến việc quản trị tốt các dịch vụ chăm sóc y tế và các dịch vụ công phụ trợ và triển khai công tác giáo dục hiệu quả cho mọi người. Có lẽ điều quan trọng nhất, là sự tham gia của phụ nữ trong việc cung cấp các dịch vụ y tế và giáo dục theo cách rộng lớn hơn so với cách thông thường đang được áp dụng ở các nước đang phát triển.

Tuy nhiên, câu hỏi có thể được đặt ra là: làm thế nào để chương trình chăm sóc y tế phổ quát trở thành khả thi ở các nước nghèo? Thật vậy, làm thế nào để chương trình UHC khả thi ở những nước hay bang chống lại niềm tin phổ biến và cố hữu rằng một nước nghèo trước tiên phải trở nên giàu có trước khi có thể đáp ứng các chi phí về chăm sóc y tế cho mọi người? Tuy nhiên, lập luận thường tình được viện dẫn là nếu một nước nghèo thì khó có khả năng cung cấp dịch vụ UHC là lập luận dựa trên cơ sở một lý luận kinh tế thô kệch và sai lầm.

Nhân tố thứ nhất – và có lẽ là nhân tố quan trọng nhất – bị những người phản đối lờ đi là thực tế cho rằng, ở mức cơ bản, dịch vụ chăm sóc y tế là một hoạt động sử dụng rất nhiều lao động, và ở một nước nghèo thì mức lương rất thấp. Một nước nghèo có thể có ít tiền để chi trả cho chăm sóc y tế, nhưng họ cũng cần phải chi ít hơn để cung cấp các dịch vụ thâm dụng lao động cùng loại (ít hơn nhiều so với những gì mà một nền kinh tế giàu hơn – và có mức lương cao hơn – sẽ phải chi trả). Không xem xét tác động của sự khác biệt lớn về tiền lương là một sơ suất lớn làm biến dạng cuộc thảo luận về tính khả thi của các hoạt động thâm dụng lao động, như hoạt động chăm sóc y tế và giáo dục ở các nền kinh tế có mức lương thấp.

Thứ hai, mức độ mà dịch vụ chăm sóc y tế được cung cấp cho mọi người cũng có thể phụ thuộc vào các phương tiện kinh tế của đất nước, nhưng bất cứ điều gì khả thi trong khả năng của một nước vẫn có thể được cung cấp một cách hiệu quả hơn và công bằng hơn thông qua chương trình bảo hiểm y tế phổ quát. Do sự phân bố thu nhập cực kỳ bất bình đẳng ở nhiều nền kinh tế, thì có thể có sự không hiệu quả nghiêm trọng cũng như sự không công bằng khi để vấn đề chăm sóc y tế hoàn toàn nằm trong khả năng tương ứng của từng người dân để mua các dịch vụ y tế. Chương trình UHC không những mang lại sự công bằng lớn hơn, mà còn mang lại những thành tựu y tế toàn diện lớn hơn rất nhiều cho quốc gia, do khi khắc phục được nhiều bệnh dễ chữa trị nhất và phòng ngừa những bệnh dễ tránh ra khỏi hệ thống chi từ tiền túi, bởi vì người nghèo không đủ khả năng để chi trả thậm chí những dịch vụ chăm sóc y tế và sự quan tâm y tế rất cơ bản.

Michael Marmot (1945-)

Richard Wilkinson (1943-)

Cũng cần phải ghi nhận ở đây, như những ví dụ ở các nước Châu Âu minh chứng một cách phong phú, rằng việc cung cấp dịch vụ UHC tương thích với việc cho phép những đối tượng đặc biệt giàu có (hay những người mua chế độ bảo hiểm y tế bổ sung) mua các dịch vụ bổ sung, và các nhu cầu của chương trình UHC phải được phân biệt với đạo đức nhắm đến sự bình đẳng hoàn toàn. Điều này không phải để phủ nhận việc khắc phục sự bất bình đẳng càng nhiều càng tốt là một giá trị quan trọng – một chủ đề mà tôi đã viết trong nhiều thập kỷ. Việc làm giảm sự bất bình đẳng kinh tế và xã hội cũng có mối quan hệ mang tính công cụ đối với sức khỏe tốt. Bằng chứng thuyết phục nhất về điều này được tìm thấy trong công trình của Michael Marmot, Richard Wilkinson và những tác giả khác về "các nhân tố xã hội mang tính quyết định của y tế", cho thấy sự bất bình đẳng lớn sẽ gây hại đến sức khỏe của những người thuộc tầng lớp thấp của xã hội, làm xói mòn lối sống của họ và làm cho họ dễ bị cám dỗ bởi những kiểu hành vi có hại, chẳng hạn như hút thuốc và uống rượu quá mức. Tuy nhiên, đạo đức của chương trình bảo hiểm y tế phổ quát phải được phân biệt với giá trị của việc loại bỏ sự bất bình đẳng nói chung, đòi hỏi nhiều thay đổi về mặt kinh tế và xã hội mang tính triệt để hơn nhiều so với yêu cầu của chương trình UHC. Việc chăm sóc y tế cho mọi người có thể được triển khai một cách tương đối dễ dàng, và sẽ là điều xấu hổ nếu trì hoãn sự triển khai ấy, cho đến khi có khả năng kết hợp với mục tiêu phức tạp và khó khăn về việc loại bỏ mọi sự bất bình đẳng.

Paul Samuelson (1915-2009)

Thứ ba, nhiều dịch vụ y khoa và y tế đã được chia sẻ cho mọi người, chứ không phải được từng cá nhân riêng lẻ sử dụng riêng. Ví dụ, cung cấp một sự can thiệp về dịch tễ học cho rất nhiều người sống trong cùng một vùng, chứ không phải chỉ cho một người vào một thời điểm. Do đó, chăm sóc y tế có những thành tố vững chắc của điều mà trong kinh tế học người ta gọi là "sản phẩm tập thể", loại sản phẩm điển hình được hệ thống thị trường thuần túy phân bổ rất không hiệu quả, như đã được thảo luận rộng rãi bởi các nhà kinh tế, ví dụ như Paul Samuelson. Bảo hiểm nhiều người cùng với nhau đôi khi có thể ít tốn kém hơn là bảo hiểm một lượng người nhỏ riêng lẻ.

Thứ tư, có nhiều bệnh dễ lây nhiễm. Chương trình bảo hiểm y tế phổ quát giúp ngăn chặn sự lây nhiễm và làm giảm chi phí qua dịch vụ chăm sóc tốt hơn về dịch tễ học. Điểm này, như đã áp dụng cho những vùng riêng lẻ, đã được thừa nhận trong một thời gian rất dài. Trên thực tế, việc khuất phục dịch bệnh chấm dứt khi không còn bất cứ ai chưa được điều trị trong vùng, khi sự lây nhiễm đã được khắc phục. Sự truyền bệnh từ vùng này sang vùng khác – và tất nhiên từ nước này sang nước khác – đã củng cố lập luận này trong những năm gần đây.

Ngay bây giờ, đại dịch Ebola đang được cảnh báo ngay cả trong những vùng khác của thế giới, rất xa với nơi xuất phát dịch ở miền Tây châu Phi. Ví dụ, Hoa Kỳ đã thực thi nhiều bước rất tốn kém để ngăn chặn sự lây nhiễm của dịch Ebola bên trong chính biên giới của họ. Nếu có một chương trình UHC hiệu quả ở nước xuất phát dịch, thì vấn đề này có thể đã được giảm nhẹ hay thậm chí loại bỏ. Do đó, ngoài những lợi ích cục bộ của chương trình UHC tại một nước, còn có những lợi ích mang tính toàn cầu. Việc tính toán chi phí kinh tế cơ bản và lợi ích của UHC có thể là một quá trình phức tạp hơn nhiều so với những gì mà những người chống đối dịch vụ chăm sóc y tế phổ quát muốn cho chúng ta tin.

Kenneth Arrow (1921-)

Khi không có một hệ thống chăm sóc y tế công được tổ chức một cách hợp lý cho mọi người, thì sẽ có rất nhiều người bị ảnh hưởng bởi chi phí chăm sóc y tế đắt đỏ và không hiệu quả của tư nhân. Như nhiều nhà kinh tế, đáng chú ý nhất là Kenneth Arrow, đã phân tích, sẽ không thể có một trạng thái cân bằng trong thị trường cạnh tranh được thông tin đầy đủ trong lĩnh vực chăm sóc y tế, bởi điều mà các nhà kinh tế gọi là "thông tin không đối xứng". Đối với bệnh của họ, bệnh nhân thường không biết những gì họ cần điều trị hay loại thuốc nào sử dụng hiệu quả, hay thậm chí không biết chính xác toa thuốc mà bác sĩ đã kê cho họ. Không giống như ở thị trường có nhiều hàng hóa, chẳng hạn như áo sơ mi hay ô dù, người mua dịch vụ y tế biết rất ít về sản phẩm của người bán – bác sĩ, và điều này vô hiệu hóa tính hiệu quả của thị trường cạnh tranh. Điều này cũng áp dụng cho thị trường bảo hiểm y tế, khi mà các công ty bảo hiểm không thể biết hết hoàn toàn tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Điều này làm cho thị trường bảo hiểm y tế tư nhân chắc chắn không hiệu quả, thậm chí về mặt logic hẹp của sự phân bổ thị trường. Và ngoài ra, còn có vấn đề lớn hơn là các công ty bảo hiểm tư nhân, nếu không được kiểm soát bởi các quy định, sẽ có được lợi ích tài chính lớn khi loại trừ những bệnh nhân được cho là có "rủi ro cao". Vì vậy, bằng cách này hay cách khác, chính phủ phải đóng vai trò tích cực trong việc làm cho chương trình UHC vận hành hiệu quả.

Cũng ứng dụng được thông tin không đối xứng trong việc cung cấp các dịch vụ y tế. Nó làm cho khả năng khai thác những người tương đối thiếu hiểu biết thành một kết quả có nhiều khả năng xảy ra ngay cả khi có nhiều cạnh tranh trên thị trường. Và khi khan hiếm đội ngũ nhân viên y tế, đến mức không còn nhiều cạnh tranh, thì nó có thể làm cho tình trạng khó khăn của người mua dịch vụ điều trị y tế càng tồi tệ hơn. Ngoài ra, khi bản thân nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế không được đào tạo (như thường gặp phải ở nhiều nước có hệ thống y tế kém cỏi), thì tình hình càng trở nên tồi tệ hơn nữa. Kết quả là, khi không có một hệ thống y tế được tổ chức tốt và bao phủ mọi người, thì nhiều bệnh nhân, khi khước từ bất kỳ đối chọn nào, sẽ dễ trở thành nạn nhân bị bóc lột bởi những cá nhân vô đạo đức, kết hợp thô bạo hàng dõm và hàng giả.

Trong khi những điều đáng tiếc như vậy được nhìn thấy tại một số nước, thì cũng có những nước khác (hay bang trong một nước), như đã được thảo luận, cho thấy những lợi ích của việc có được một hệ thống chăm sóc y tế công phổ quát hoạt động hiệu quả – với những thành tựu y tế tốt hơn và sự phát triển lớn hơn những khả năng của con người. Ở một số nước – ví dụ Ấn Độ – chúng ta thấy cả hai hệ thống trên vận hành song song với nhau tại nhiều bang khác nhau trong đất nước. Một bang chẳng hạn như Kerala cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế cơ bản khá đáng tin cậy cho mọi người thông qua các dịch vụ công – Kerala là bang tiên phong triển khai chương trình UHC ở Ấn Độ trong nhiều thập kỷ trước đây, thông qua các dịch vụ y tế công rộng lớn. Khi người dân của Kerala trở nên giàu hơn – một phần từ kết quả của chương trình chăm sóc y tế phổ quát và chương trình biết đọc biết viết phổ quát – thì ngày nay nhiều người đã chọn chi nhiều hơn và có dịch vụ chăm sóc y tế tư nhân bổ sung. Nhưng khi các dịch vụ tư nhân phải cạnh tranh với dịch vụ do nhà nước cung cấp, và thậm chí phải làm tốt hơn để biện minh cho chi phí của họ trong một vùng có kiến ​​thức y khoa và cơ hội y tế phổ biến, thì chất lượng các dịch vụ y tế tư nhân cũng có xu hướng tốt hơn so với những nơi không có cạnh tranh từ các dịch vụ công và một trình độ giáo dục công thấp. Ngược lại, những bang như Madhya Pradesh hay Uttar Pradesh là những bang điển hình về dịch vụ chăm sóc y tế mang tính bóc lột và không hiệu quả đối với đại đa số người dân. Người ta sẽ không ngạc nhiên khi thấy người dân ở Kerala sống lâu hơn và có rất ít nguy cơ bị những bệnh có thể phòng ngừa được, so với người dân ở các bang như Madhya Pradesh hay Uttar Pradesh.

Một hệ thống chăm sóc y tế phổ quát cũng có lợi thế là khả năng tập trung vào dịch vụ chăm sóc y tế ban đầu hết sức cần thiết – nhưng thường bị bỏ qua, và dịch vụ chăm sóc y tế ngoại trú tương đối rẻ tiền khi một bệnh tật được quan tâm ngay từ đầu. Khi không có một hệ thống chăm sóc y tế dành cho mọi người, thì bệnh tật thường có cơ hội phát triển, làm cho việc điều trị bệnh đắt tiền hơn nhiều, thường liên quan đến dịch vụ điều trị y tế nội trú, chẳng hạn như phẫu thuật. Kinh nghiệm của Thái Lan rõ ràng cho thấy mức độ giảm mạnh của sự cần thiết đối với những thủ tục đắt tiền hơn, với phạm vi bảo hiểm đầy đủ hơn về chăm sóc y tế phòng ngừa và can thiệp sớm. Chương trình chăm sóc y tế tốt đòi hỏi sự quan tâm có hệ thống và toàn diện, và trong trường hợp không có chương trình chăm sóc y tế khả thi cho mọi người, thì bệnh tật trở nên nặng hơn và đắt tiền hơn nhiều để điều trị. Nếu sự nâng cao tính công bằng là một trong những phần thưởng của chương trình chăm sóc y tế phổ quát được tổ chức tốt, thì sự tăng cường tính hiệu quả trong chăm sóc y tế chắc chắn là một phần thưởng khác.

Paul Farmer (1959-)

Chương trình UHC thường bị đánh giá thấp do sự đánh giá chưa đầy đủ về những gì mà một chương trình chăm sóc y tế được tổ chức tốt và khả thi cho mọi người có thể mang lại để làm phong phú hơn và nâng cao đời sống của con người. Có một điều phải chấp nhận là thế giới có thể không có nguồn lực và sự khéo léo vào thời điểm này để cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế tốt nhất cho mọi người, nhưng đó không phải là lý do để không tìm kiếm cách thức để tiến tới việc đó, cũng không phải là lý do để chối bỏ việc cung cấp bất cứ điều gì có thể dễ dàng cung cấp ngay bây giờ cho mọi người. Trong bối cảnh này, cũng cần suy nghĩ về một lời nhắc nhở quan trọng trong cuốn sách của Paul Farmer Pathologies of Power: Health, Human Rights (Bệnh lý học về quyền lực: Y tế, Nhân quyền) và New War on the Poor (Cuộc chiến mới với người nghèo): "Những tuyên bố cho rằng chúng ta đang sống trong thời đại của nguồn lực hạn chế quên không đề cập đến việc ngày nay các nguồn lực này lại ít hạn chế hơn bao giờ hết trong lịch sử nhân loại".

Ngoài ra, chúng ta cũng phải ghi nhận vai trò kép của vấn đề chăm sóc y tế trong việc trực tiếp làm cho cuộc sống của chúng ta tốt hơn – giảm nghèo theo những cách có ý nghĩa đối với mọi người – cũng như giúp loại bỏ đói nghèo, kể cả khi được đánh giá thuần tuý về mặt kinh tế. Giảm nghèo về mặt kinh tế diễn ra một phần như là kết quả của mức năng suất cao hơn của một dân cư khỏe mạnh và có học thức, dẫn đến mức lương cao hơn và phần thưởng lớn hơn từ công việc hiệu quả hơn, nhưng đồng thời cũng bởi vì chương trình UHC làm cho những người không được bảo vệ, không được bảo hiểm ít có khả năng trở nên cơ cực hơn vì những chi phí y tế vượt xa khả năng của họ. Ở đây một lần nữa, kinh nghiệm của Thái Lan cho thấy mức độ nghèo khó do chi phí y tế gây ra có thể giảm xuống nhanh chóng một khi chương trình UHC được triển khai.

Mẹ con hồi phục trong khu sốt rét nhi khoa ở Butare. Ảnh: David Evans

Sự hỗ trợ lẫn nhau, giữa chăm sóc y tế và phát triển kinh tế, đã mang lại những kết quả, ở phạm vi rất rộng, từ các chính sách định hướng theo chương trình UHC ở Đông Nam Á, từ Nhật Bản đến Singapore. Tính bổ sung của các tiến bộ y tế và tiến bộ kinh tế cũng đã được minh họa trong những kinh nghiệm mang tính so sánh giữa nhiều bang khác nhau tại Ấn Độ. Tôi nhớ mình đã bị quở mắng cách đây 40 năm, khi lên tiếng ủng hộ những nỗ lực của Kerala để triển khai chương trình chăm sóc y tế được bang hỗ trợ cho mọi người. Người ta kiên quyết nói với tôi rằng chiến lược này có thể không hiệu quả, khi mà Kerala, lúc bấy giờ, là một trong những bang nghèo nhất ở Ấn Độ. Tuy nhiên, luận điểm về sự bất khả thi đã được lập luận một cách sai trái vì những lý do đã được thảo luận. Mặc dù nghèo, Kerala đã quản lý và điều hành một chương trình UHC hiệu quả góp phần rất lớn, với khá nhiều khác biệt, có được tuổi thọ trung bình cao nhất ở Ấn Độ và tỷ lệ tử vong thấp nhất ở trẻ sơ sinh và trẻ em, trong số những thành tựu y tế khác của họ. Nhưng bên cạnh điều được gọi là "thành tựu xã hội" ấy, có thể lập luận ngay trong những ngày đầu ấy – bất chấp sự khinh miệt từ những người phản đối UHC – rằng với sự giúp đỡ của một lực lượng lao động có trình độ cao hơn và khỏe mạnh hơn, Kerala cũng sẽ có khả năng phát triển nhanh hơn thuần túy về mặt kinh tế. Cuối cùng, không có một ảnh hưởng nào đủ mạnh để nâng cao năng suất lao động bằng vấn đề y tế, giáo dục và đào tạo kỹ năng – một kết nối cơ bản mà Adam Smith đã dành nhiều sự quan tâm.

Điều này đã thực sự xảy ra. Trong thực tế, Kerala, một bang nghèo trước đây, với chương trình chăm sóc y tế phổ quát và chương trình phổ cập học vấn của họ, ngày nay là bang có thu nhập đầu người cao nhất trong tất cả các bang ở Ấn Độ. Tamil Nadu và Himachal Pradesh, hai bang từng có những động thái đáng kể tiến tới việc cung cấp dịch vụ giáo dục và chăm sóc y tế cơ bản cho mọi người, đều đã có tiến bộ rất đáng ngưỡng mộ và ngày nay là hai trong những bang giàu có vững chắc ở Ấn Độ.

Như vậy, có rất nhiều bằng chứng cho thấy chương trình chăm sóc y tế phổ quát không những nâng cao sức khỏe của người dân một cách mạnh mẽ, mà phần thưởng của nó còn vượt xa vấn đề y tế. Thực vậy, có một quan hệ bền vững giữa thành tựu y tế và kinh tế, và chúng ta có mọi lý do để xây dựng các chính sách công trên cơ sở một sự hiểu biết đúng đắn về bản chất và vươn tới những gì rõ ràng là một sự phụ thuộc lẫn nhau tích cực. Không có gì bí ẩn trong tất cả điều này về tính trung tâm của vấn đề y tế vì một cuộc sống tốt hơn và để tăng cường các khả năng của con người.

Amartya Sen

Huỳnh Thiện Quốc Việt dịch

Nguồn: Universal healthcare: the affordable dream, The Guardian, Tuesday 6^th January 2015.