5.5.20

Kinh tế học y tế


KINH TẾ HỌC Y TẾ

Medical economics
Lĩnh vực của kinh tế học về sức khoẻ quan tâm đến việc đánh giá kinh tế những chiến lược y tế, kinh tế học y tế đáp ứng nhu cầu hiểu biết mà những khó khăn ngày càng tăng trong việc ra những quyết định y tế gặp phải gợi lên. Khác với đánh giá y khoa thuần tuý vốn thuộc về một phương pháp giải thích tính đến một tiêu chuẩn chính, kinh tế học y tế, còn được gọi là đánh giá y tế-kinh tế, được lồng vào một phương pháp hỗ trợ ra quyết định có tính đến nhiều tiêu chuẩn cùng lúc.
Chính kể từ những năm 1970 mà kinh tế học y tế đã thật sự bắt đầu phát triển, vì những lí do khoa học lẫn kinh tế. Sự bùng nổ của những dữ liệu khoa học và việc nhân bội những phương tiện chẩn đoán và điều trị, gắn với mức độ bất trắc riêng của nghệ thuật y khoa, đã làm cho việc ra quyết định của các bác sĩ trở nên đặc biệt phức tạp. Mặt khác, sự đứt đoạn của tăng trưởng song song của của cải quốc gia và tăng trưởng của chi phí cho sức khoẻ diễn ra trong những năm 1975 đã làm cho việc điều tiết tiến hoá của chi tiêu sức khoẻ trở thành cần thiết. Do mọi hạn mức về chi tiêu sức khoẻ đều bị các tầng lớp nhân dân khó chấp nhận nên các tác nhân của hệ thống ưu tiên cho nguyên lí duy lí hoá, một nguyên lí phải vận dụng những phương pháp đánh giá y tế-kinh tế. Việc đánh giá này có những khó khăn đặc biệt trong số đó quan trọng nhất là khó khăn nhận diện và thể hiện kết quả của các thủ tục chăm sóc và khó khăn để có được tất cả những dữ liệu cần thiết. Như thế, kinh tế học y tế vấp phải, một mặt, sự thiếu vắng của một chỉ báo tổng hợp về một chiến lược chăm sóc và, mặt khác việc thiếu thông tin về thước đo sức khoẻ và về những dữ liệu liên quan đến các chi phí.
Cách đặt vấn đề của công cụ so sánh
Đánh giá một chiến lược y tế là đánh giá giá trị của chiến lược đó. Do đó điều quan trọng là phải biết công cụ nào cho phép so sánh một quyết định nhất định với những quyết định có thể khác. Công cụ này phải cho phép sắp xếp những quyết định có thể khác nhau và đôi lúc có thể biểu hiện một mức độ ưa thích. Có nhiều công cụ so sánh nhưng tất cả đều được xây dựng theo cùng một nguyên lí. Một tập những tiêu chuẩn được xác định để mô tả những hệ quả của mỗi chiến lược y tế tham gia vào việc đánh giá.
Nếu, ví dụ, vấn đề là đánh giá một chiến lược điều trị A so sánh với một chiến lược B khác thì ta có thể xác định những tiêu chuẩn sau: chi tiêu cho việc vận dụng một chiến lược, xác suất lành bệnh. Ta nói rằng chiến lược A được ưa thích hơn chiến lược B đối với tiêu chuẩn thứ nhất nếu những chi tiêu bỏ ra để vận dụng chiến lược A thấp hơn những chi tiêu bỏ ra khi vận dụng chiến lược B. Chiến lược B được ưa thích hơn chiến lược A đối với tiêu chuẩn thứ hai nếu xác suất lành bệnh khi vận dụng chiến lược B cao hơn xác suất lành bệnh khi vận dụng chiến lược A.
Mặc dù rất đơn giản nhưng ví dụ này làm rõ những vấn đề chính gặp phải khi triển khai một đánh giá y tế-kinh tế.
Vấn đề thứ nhất là vấn đề chọn những phương pháp đo. Thật vậy có thể xác định những chi tiêu bỏ ra từ những chi trả để chữa trị một mẫu bệnh nhân, từ một phác thảo điều trị lí thuyết, có tính đến những chi phí không thuộc hẳn lĩnh vực y khoa, v.v.. Vấn đề thứ hai liên quan đến việc biến đổi các thứ hạng theo từng tiêu chuẩn một thành một thứ hạng tổng hợp duy nhất cho phép xác định chiến lược tốt nhất đối với quá trình đánh giá được chọn.
Trong ví dụ của chúng ta, giả sử là những kết quả đo đạc cho được: theo tiêu chuẩn thứ nhất, chiến lược A được ưa thích hơn chiến lược B, theo tiêu chuẩn thứ hai thì chiến lược B được ưa thích hơn chiến lược A. Do có nhiều tiêu chuẩn, nên cần phải viện đến một cách gộp các sở thích với những đặc tính được biết rõ vì việc chọn một qui tắc đôi lúc có tính quyết định đến kết quả cuối cùng.
Vilfredo Pareto (1848-1923)
Phương thức gộp đơn giản nhất là phương thức được nhà kinh tế Pareto (1848-1923), người Italia, đề xuất. Theo tác giả này, A được ưa thích hơn hay là bàng quan đối với B nếu và chỉ nếu A được ưa thích hay là bàng quan đối với B cho tất cả những tiêu chuẩn được sử dụng. Không thể áp dụng phương thức này ở đây vì A được ưa thích ngặt hơn B cho tiêu chuẩn đầu và B được ưa thích ngặt hơn A cho tiêu chuẩn thứ hai.
Nhằm có thể đề xuất những giải pháp cho trường hợp này, một trường hợp xảy ra mỗi khi có một đổi mới trong chẩn đoán hay điều trị tốn kém hơn cho phép có được một tiến bộ về mặt y khoa, kinh tế học y tế ưu tiên cho phương thức gộp bằng chi phí-lợi thế, bản thân phương thức này có thể được phân loại thành ba: gộp theo chi phí-tiền lời, gộp theo chi phí-hiệu quả và gộp theo chi phí-lợi ích.
Cách đặt vấn đề của chọn mẫu
Mục đích chính của kinh tế học y tế là đề nghị những phương pháp cho phép so sánh những phương thức điều trị y học trên cơ sở những tiêu chuẩn hiệu quả, chi phí và chất lượng cuộc sống. Rõ ràng là những so sánh này chỉ có ích khi chúng cho phép so sánh trong những điều kiện thực tế sử dụng những phương thức điều trị chứ không phải là trong khuôn khổ của những thử nghiệm lâm sàng. Trong bối cảnh này việc thiết lập những kế hoạch chọn mẫu tỏ ra là rất tế nhị do không có cơ sở chọn mẫu. Thật vậy việc tuyển chọn bệnh nhân chỉ có thể tiến hành thông qua các bác sĩ điều trị. Thế mà, tại Pháp, một người bệnh có thể do nhiều bác sĩ theo dõi, thậm chí bệnh nhân có thể thay đổi bác sĩ mà chính bản thân bác sĩ không hay biết. Do đó sẽ là tế nhị, nếu không muốn nói là không thể tuân thủ những nguyên tắc của một cuộc điều tra nhiều tầng. Nếu việc xây dựng mẫu các bác sĩ là tương đối dễ dàng thì điều này là không đúng đối với mẫu các bệnh nhân. Thường thì người ta yêu cầu mỗi bác sĩ của tầng đầu tuyển chọn n bệnh nhân đáp ứng những tiêu chuẩn thuộc về mẫu và đối mẫu và chấp nhận tham gia cuộc nghiên cứu. Việc điều trị được tiến hành ngẫu nhiên. Tuy thế cách thức này đưa vào những độ chênh rất khó tính được.
Một số nghiên cứu được tiến hành trên tổng thể là đối tượng của nhiều kế hoạch lấy mẫu phân lớp nhiều cấp. Tuy nhiên trong lĩnh vực y tế, hiếm khi có thể phân tích cả mẫu (khó khăn liên lạc với các đơn vị của mẫu, từ chối điều tra, ra khỏi chu trình chữa trị, chết, v.v.). Những phương pháp theo quota, mặc dù bị các nhà dịch tễ học phê phán kịch liệt, vẫn còn được sử dụng rộng rãi trong kinh tế học y tế vì chúng thường có một tỉ số câu trả lời điều tra cao hơn những phương pháp ngẫu nhiên.
Những công cụ chính của kinh tế học y tế
Lựa chọn tiêu chuẩn kết quả. Một tiêu chuẩn của kết quả y tế là một tiêu thức cho phép phát biểu một đánh giá giá trị về những đối tượng hợp thành một chiến lược y tế. Trong đánh giá y tế-kinh tế chủ yếu người ta phân biệt những tiêu chuẩn chi phí, hiệu quảchất lượng cuộc sống. Mỗi một tiêu chuẩn này được hợp thành bởi tập những giá trị của tiêu thức và một quan hệ sở thích trên các giá trị này. Do khó có thể thao tác cùng lúc nhiều quan hệ sở thích nên việc đánh giá y tế-kinh tế vận dụng đến nhiều kĩ thuật gộp. Nếu ta xét nhiều sở thích được xác định trên cùng một tập đối tượng thì việc gộp những sở thích này nhằm xây dựng một sở thích mới, sở thích này là kết quả tổng hợp của tất cả những sở thích. Như thế rõ ràng là sở thích thu được bằng cách này không chỉ phụ thuộc vào những sở thích được gộp mà còn cả vào phương pháp được sử dụng để xây dựng sở thích này. Phương pháp thường đuợc sử dụng nhất là phương pháp chi phí-lợi thế.
Gộp chi phí-lợi thế. Nội dung của việc gộp chi phí-lợi thế là nối liền những chi phí của một chiến lược y tế với những hệ quả của chiến lược này. Tuỳ theo những hệ quả này được thể hiện bằng những biến tiền tệ, vật lí hay định tính thì việc gộp sẽ được tiến hành, theo thứ tự, bằng cách gộp chi phí-tiền lời, chi phí-hiệu quả hay chi phí-lợi ích.
Nội dung của cách gộp chi phí-tiền lời nhằm nối kết những chi phí của một chiến lược y tế với những hệ quả của chiến lược này được thể hiện bằng những đơn vị tiền tệ. Những hệ quả này vận dụng một danh mục thể hiện tất cả các tiêu chuẩn bằng khái niệm tiền tệ. Cho mỗi một tiêu chuẩn này, ta tính giá trị tuyệt đối của hiệu giữa giá trị của tiêu thức trong tình tình thế qui chiếu và giá trị của tiêu thức với chiến lược được đánh giá. Ta có được chi phí của chiến lược bằng cách lấy tổng những giá trị tuyệt đối của các hiệu trên đối với những tiêu chí mà chiến lược được ưa thích hơn là tình thế qui chiếu. Cách gộp chi phí-tiền lời tuyệt đối ưa thích chiến lược nào mang lại thu hoạch cao nhất, nghĩa là hiệu cao nhất giữa tiền lời và chi phí. Cách gộp chi phí-tiền lời tương đối ưa thích chiến lược nào mà tỉ số chi phí/tiền lời là thấp nhất.
Nội dung của cách gộp chi phí-hiệu quả là nối kết những chi phí của một hành động y tế với những hệ quả của hành động này được thể hiện bằng những đơn vị vật lí (số năm cứu sống được, số bệnh nhân tránh được, tỉ suất thành công, số ngày không triệu chứng, v.v.). Phương pháp này vận dụng một phương thức gộp mà danh mục gồm có một tiêu chuẩn phi tiền tệ (tiêu chuẩn hiệu quả) và những tiêu chuẩn mà các đơn vị được thể hiện bằng lượng tiền. Những tiêu chuẩn tiền tệ được gộp với nhau thành một tiêu chuẩn duy nhất, tức là thu hoạch của chiến lược được xem xét so với một chiến lược qui chiếu. Gắn với mỗi chiến lược là thu hoạch hiệu quả so với tình thế qui chiếu. Cách gộp chi phí-hiệu quả giả định rằng chi phí là một hàm của mức hiệu quả. Cách gộp chi phí-hiệu quả trung bình giả định rằng hàm này là tuyến tính để tính thu hoạch của một đơn vị hiệu quả. Do đó chiến lược được chọn là chiến lược mà thu hoạch của một đơn vị hiệu quả là lớn nhất. Cách gộp chi phí-hiệu quả cận biên nhằm ước lượng thu hoạch bằng tiền tệ của một đơn vị hiệu quả phụ trội.
Nội dung của cách gộp chi phí-lợi ích là nối kết những chi phí của một hành động y tế với những hệ quả của hành động này được thể hiện bằng những biến định tính. Những biến này đưa vào một danh mục có ít nhất một tiêu chuẩn phi tiền tệ. Ví dụ đó là trường hợp khi ta quan tâm đến những chi phí gắn với số năm sống giành lại được và với chất lượng sống gắn với những năm này. Do đó cần phải gộp ba tiêu chuẩn này thành một. Như vậy ta thử xây dựng một hàm lợi ích bản số trên những cặp (số năm sống-chất lượng cuộc sống). Một khi hàm lợi ích đã được xây dựng xong thì ta cũng gặp lại những vấn đề giống với những vấn đề mà cách gộp chi phí-hiệu quả đặt ra, những mức hiệu quả nay được thay thế bằng những mức lợi ích. Nhiều phương pháp đã được thử nghiệm như phương pháp QALY (Quality Adjusted Life Years), những chi phí gắn với những xổ số (Standart Gamble) hay những mặc cả với thời gian (Time Trade-offs), hay những tổ hợp của các phương pháp này như phương pháp chi phí HYE (Healthy Year Equivalent). Những phê phán chính đối với những phương pháp này nhằm vào những giả thiết của những phương pháp này (tính bản số, tính trung lập đối với rủi ro, hành vi không đổi với thời gian trước rủi ro, tính lặp lại của những câu trả lời ). Một số phương pháp phân tích nhiều chiều những dữ liệu thu được từ những câu hỏi điều tra tình trạng sức khoẻ gạt bỏ được hầu hết những trở ngại này bằng cách tránh việc xây dựng một lợi ích tập thể mà chỉ đơn giản cọng với nhau những lợi ích cá thể.
Những phương pháp mô phỏng. Do tính phức tạp của những phương pháp chọn mẫu trong lĩnh vực y tế nên rất khó xây dựng những ước lượng có được những tính chất tốt. Bởi thế những công trình gần đây đặt ưu tiên cho cách tiếp cận bằng mô phỏng. Những cách tiếp cận này xây dựng một ma két trừu tượng của hiện thực gọi là mô hình. Những mô hình hình thức sử dụng ngôn ngữ toán học nhằm xây dựng những biểu trưng sơ lược của các hiện tượng để đề xuất những giải thích, dự báo tiến hoá và mô phỏng những hiện tượng này để hỗ trợ cho việc ra những quyết định y tế. Những kiểu mô hình chính được sử dụng trong kinh tế học y tế là những cây quyết định, những chuỗi và quá trình Markov, những mô hình xếp hàng và những mô hình kinh trắc.
Mô hình hoá tin học là lĩnh vực có nhiều đổi mới nhất vì đang phát triển mạnh. Mô hình hoá này kết hợp một số kĩ thuật nhằm thiết lập những phương pháp thông minh và tương tác lẫn nhau cho việc phân tích những dữ liệu y tế-kinh tế thuần.
Phát triển những cách thực hành ích của người dịchó ý ịnh lm như vậy____________________________________________________________________________________đánh giá y khoa-kinh tế
Sự phát triển của việc đánh giá y khoa-kinh tế với mục đích hỗ trợ việc ra quyết định và vô số những phương pháp được sử dụng trong lĩnh vực này đã dẫn đến việc hình thành những khuyến nghị về mặt phương pháp luận. Những khuyến nghị này được thực hiện dưới sự chủ trì của những định chế chính thức, những hội khoa học, thậm chí từ những sáng kiến địa phương. Đôi lúc có tính qui định như ở Canada hay ở Úc, những khuyến nghị về các cách thực hành đánh giá y khoa-kinh tế cho phép tạo điều kiện thuận lợi cho việc trao đổi liên lạc giữa các tác nhân bằng cách hình thức hoá một ngôn ngữ chung nhiều hơn là xác lập những chuẩn phương pháp luận thật sự, những chuẩn này dù sao đi nữa cũng sẽ bị nhanh chóng lỗi thời.


AURAY J. P., BERESNIAK A., CLAVERANNE J.-P. & DURU G.,  Dictionnaire commenté déconomie de la santé, Paris, Masson, Abrégés de médecine, 1996. AURAY J. P. & DURU G., Les fondements théoriques de lévaluation en économie de la santé, Lyon, Lacasagne, 1991. BERESNIAK A. & DURU G., Économie de la santé, Paris, Masson, Abrégés de médecine, in lần thứ tư, 1997. DURU G., Analyses et évaluation en économie de la santé, Paris, Hermès, 1994. LEVY E., Recommandations de bonnes pratiques des méthodes dévaluation économique des stratégies thérapeutiques, Journal déconomie médicale, 1998, t. 16, n0 4-5, 329-351. Coll. LILLY MOTO, Santé et multidisciplinarité, choix et décisions, Paris, Hermès, 1995. 
Ariel BERESNIAK
Corporate director pharmaco economics SERONO International SA (Genève) (Thuỵ Sĩ)
Nguyễn Đôn Phước dịch
Nguồn: Dictionnaire des sciences économiques, sous la direction de Claude Jessua, Christian Labrousse, Daniel Vitry, PUF, Paris, 2001
® Điều tra; Kì vọng toán học; Lợi ích; Chi phí-lợi thế (hay phân tích chi phí-lợi ích); Sức khoẻ; Vốn con người; Xác suất.
Print Friendly and PDF