Sức khoẻ

SỨC KHOẺ

Health

➨ Giải Nobel: BECKER, 1992 – NASH, 1994

Henri Guitton, người đã góp phần vào sự phát triển của kinh tế học về sức khoẻ ở Pháp, xem bộ môn này như một bộ môn mới và nhận xét rằng “những khái niệm đã cho ra đời khoa học kinh tế khó áp dụng được vào những vấn đề sức khoẻ”. Thật vậy, những khái niệm và hệ chuẩn được dùng để mô tả, giải thích và tổ chức toàn bộ những hoạt động của một cộng đồng người về sản xuất và trao đổi những sản phẩm hữu hình có vẻ không mấy thích hợp với những sản phẩm và dịch vụ liên quan đến chính bản thân đời sống con người.

Trong lĩnh vực sản phẩm và dịch vụ được nhà kinh tế nghiên cứu một cách cổ điển, những thực thể, kết quả của khu vực sản xuất là hoàn toàn được xác định, nhận diện được bằng chất lượng và đo được bằng số lượng. Như thế vấn đề là tổ chức những cuộc trao đổi giữa người tiêu dùng và người sản xuất nhằm đạt đến một sự phân phối sản phẩm và dịch vụ sao cho không có phân phối nào khác cho phép cải thiện số phận của ít nhất một tác nhân mà không gây thiệt hại cho những tác nhân khác (tối ưu Pareto). Như mọi hệ thống, hệ thống kinh tế biến hoá và tự tổ chức nhờ thông tin hệ thống có được. Khoa học kinh tế phân biệt hai phương thức điều tiết chủ yếu dựa trên kiểu thông tin các tác nhân có được, những tác nhân này là những thành phần của hệ thống kinh tế.

Henri Guitton (1904-1992)

Điều tiết phi tập trung thể hiện thông qua thị trường tại đó cung và cầu gặp nhau. Thông tin các tác nhân nắm được liên quan đến những đặc điểm của bản thân (đặc biệt là những sở thích và thu nhập của mình), đây là một thông tin riêng. Các tác nhân cũng có một thông tin công cộng: giá của mỗi sản phẩm hay dịch vụ sẵn có trên thị trường. Dưới một số điều kiện rất mạnh và không bao giờ có được trong thực tế, người ta chứng minh là mỗi tác nhân hành động riêng lẻ để tối đa hoá quyền lợi của bản thân (những sở thích của mình) có tính đến những thông tin nắm được (thu nhập của bản thân, giá cả) xác định một mức tiêu dùng của mỗi sản phẩm và dịch vụ và sự phân bổ thu được bằng cách này là tối ưu theo nghĩa Pareto. Ngược lại, với một phân bổ Pareto tối ưu thì tồn tại một hệ thống giá cả và một phân phối thu nhập cho phép cho phép đạt đến thế tối ưu này bằng cách để thị trường tự vận hành.

Jacques Lesourne (1928-2020)

Điều tiết tập trung thể hiện thông qua một tác nhân đặc biệt, được J. Lesourne gọi là “người cha nhỏ của dân tộc”. Tác nhân này có một thông tin hoàn hảo về những đặc điểm của những nhà sản xuất (những ràng buộc công nghệ), những sở thích của các tác nhân liên quan đến những sản phẩm và dịch vụ và thu nhập của những tác nhân này. Hơn nữa tác nhân này còn có quyền ra quyết định tuyệt đối. Trong những điều kiện đó, người ta chứng minh là tác nhân này có thể tính toán một phân bổ tối ưu theo nghĩa Pareto và áp đặt tối ưu này cho những tác nhân khác.

Hai phương thức điều tiết trên, như G. Delande nhận xét, “theo thiết kế loại trừ lẫn nhau vì chúng triển khai những sơ đồ logic không tương hợp nhau, và do đó, mọi hình thức hỗn hợp, ngoại trừ ở cận biên, ít có khả năng đứng vững”.

Việc nhắc lại nhanh chóng vài kết quả cơ bản của khoa học kinh tế sẽ cho phép hiểu tốt hơn tính đặc thù của kinh tế học sức khoẻ.

Khó khăn đầu tiên nhà kinh tế sức khoẻ gặp phải liên quan đến định nghĩa và thước đo số lượng và chất lượng của sản phẩm, kết quả của những hoạt động của các chuyên gia y tế (những nhà sản xuất). Thật vậy, nếu về mặt lí thuyết tương đối dễ dàng để biết những phương tiện được các nhà chuyên nghiệp này vận dụng thì việc định nghĩa kết quả thu được là cực kì khó khăn. Người tiêu dùng mong muốn gì khi nhờ đến những dịch vụ của một trong những nhà sản xuất này? Lấy lại sức khoẻ đã mất, gìn giữ sức khoẻ hay cải thiện sức khoẻ.

Do đó để xác định sản phẩm phải định nghĩa sức khoẻ. Tổ chức y tế thế giới, trong điều lệ của mình, đề xuất định nghĩa sau: “Sức khoẻ là một trạng thái phúc lợi thể chất, tinh thần và xã hội hoàn toàn không chỉ là không có bệnh hoạn hay bị khuyết tật”. Đây là một định nghĩa ít có tính hoạt động đối với nhà kinh tế. Định nghĩa này vận dụng đến nhiều tiêu chí mà việc đo đạc mang dấu ấn của sự chủ quan, việc lựa chọn những tiêu chí này phụ thuộc vào quan điểm được chọn. Như thế ta có thể phân biệt sức khoẻ cá nhân do cá thể cảm nhận, sức khoẻ xã hội trong mối quan hệ với cách mà xã hội biểu trưng sức khoẻ, sức khoẻ y tế hay được giới y tế chẩn đoán và sức khoẻ này là một khái niệm tiêu cực vì được đặc trưng bởi sự vắng bóng của những triệu chứng hay bệnh lí.

Ở cấp độ dân số, trạng thái sức khoẻ thường được mô tả thông qua một loạt chỉ báo. Cách tiếp cận này ra đời ở Hoa Kì trong những năm 1960 và được phổ biến sang Canada và châu Âu. Điều quan trọng cần ghi nhận là một chỉ báo không phải là một thước đo một chiều kích của hiện tượng được nghiên cứu, ở đây là sức khoẻ, nhưng chỉ đơn giản là một số lượng tính toán được, biến thiên một cách nhất quán với trạng thái của hiện tượng. Kì vọng sống, tỉ suất tử vong, sự phổ biến của một vài bệnh lí và tần số xuất hiện của chúng được xem là những chỉ báo của trạng thái sức khoẻ của dân số vì chúng được giả định là biến thiên một cách đồng điệu với những mức trạng thái sức khoẻ khác nhau, nhưng đây không phải là những độ đo những mức này.

Trong hiện trạng của kinh tế học sức khoẻ việc định nghĩa sản phẩm, kết quả của hoạt động của các nhà sản xuất vẫn chưa nhận được sự đồng thuận. Một điều duy nhất được chấp nhận là, trong mọi trường hợp, hoạt động của những chuyên gia y tế, những công cụ họ vận dụng không phải là một độ đo sản xuất của họ. Đó là những đầu vào của một quá trình sản xuất mà những đầu ra không được xác định rõ.

Vấn đề thứ hai nhà kinh tế sức khoẻ gặp phải là vấn đề thông tin các tác nhân nắm được về bản thân mình và về những kết quả các tác nhân muốn đạt đến khi tiếp cận các chuyên gia sức khoẻ. Thường bệnh nhân chỉ có một thông tin không đáng kể về trạng thái và diễn tiến sức khoẻ của bản thân, do đó phải nhờ cậy đến chuyên gia trước tiên để có thông tin về tình trạng sức khoẻ này: một chẩn đoán. Bất kể những phẩm chất của chuyên gia này là như thế nào thì câu trả lời chỉ có thể được cung cấp với những xác suất. Tiếp đến người bệnh mong muốn có thông tin về những phương tiện và quá trình kĩ thuật cho phép hoặc là duy trì hoặc là cải thiện tình trạng này. Ở đây cũng thế, những kết quả chỉ có thể được mô tả với những xác suất. Bối cảnh trong đó người bệnh tiến hành những lựa chọn của mình trên những phân phối xác suất thường dẫn người bệnh đến việc ủy quyền cho nhà sản xuất lựa chọn chiến lược chăm sóc. Người yêu cầu ủy quyền cho nhà sản xuất để quyết định thay mình cho quyền lợi của bản thân. Do đó ta ở rất xa những giả thiết thông thường của kinh tế học tân cổ điển vì không còn đảm bảo sự độc lập giữa cung và cầu nữa.

Một khó khăn thứ ba nằm ở tính chất vô cùng đặc biệt của sản phẩm “sức khoẻ” và của những biểu trưng xã hội của sản phẩm này. Trong những xã hội hiện đại của chúng ta, “quyền có sức khoẻ cho mọi người” là một giá trị không thể né tránh được, kết quả của một quá trình thương thảo xã hội liên tục nhằm xác định những nhu cầu sức khoẻ cần phải được thoả mãn. Khái niệm nhu cầu là một khái niệm mờ và, do mọi nhu cầu sinh ra những nhu cầu khác nên những nhu cầu này rất có khả năng là trở thành vô tận. Bởi thế xã hội buộc phải xác lập những nguyên lí về công lí xã hội và công bằng, tiếp đến đặt ra những điều khoản cho phép xác định những mục tiêu về sức khoẻ tương hợp với những nguyên lí này. Lựa chọn những nguyên lí này là một việc phức tạp, quả thế có nhiều cách tiếp cận khác nhau. Trong lĩnh vực sức khoẻ có hai trào lưu thống trị: trào lưu tự do và trào lưu xã hội-dân chủ.

John Rawls (1921-2002)

Trào lưu tự do ưu tiên cho nguyên lí công lí xã hội của Rawls theo đó những bất bình đẳng chỉ có thể biện minh được với điều kiện là có đóng góp vào việc cải thiện những thành viên khó khăn nhất của xã hội và miễn là một mức cơ bản tối thiểu được đảm bảo cho mọi người. Do đó nguyên lí này thừa nhận là một cá thể sử dụng hệ thống chăm sóc sức khoẻ với những số lượng và chất lượng cao hơn mức tối thiểu được đảm bảo với điều kiện là cá thể này gánh chịu việc tài trợ cho sự tiêu dùng vượt mức này. Trào lưu dân chủ xã hội ưu tiên cho quan điểm bình đẳng theo đó những khả năng sử dụng hệ thống chăm sóc sức khoẻ về mặt số lượng và chất lượng là giống nhau đối với mọi người. Việc tài trợ cho hệ thống gắn với năng lực đóng góp của mỗi người và số tiền đóng góp này không có quan hệ với mức sử dụng.

Cho dù quan điểm nào được chọn thì rõ ràng là người tiêu dùng sẽ không phải chi trả hay chỉ trả một phần cho quá trình chăm sóc được hướng dẫn điều trị. Như thế một tác nhân thứ ba xuất hiện: người chi trả. Tuỳ trường hợp, đó có thể là Nhà nước, một quĩ bảo hiểm xã hội, một quĩ tương tế, một công ti bảo hiểm tư nhân. Do đó kinh tế học sức khoẻ nhằm thiết kế và hệ thống hoá những hiểu biết cần thiết để tổ chức những quan hệ giữa ba loại tác nhân kinh tế: 1) nhà sản xuất (những chuyên gia y tế) cung cấp một thành phẩm phức hợp khó xác định vì đa chiều kích và bao giờ cũng không chắc chắn, có được bằng việc kết hợp những dịch vụ và sản phẩm do họ lựa chọn từ sự giám định của họ; 2) người yêu cầu (bệnh nhân), do thiếu chuyên môn, ủy quyền cho nhà sản xuất để chọn kiểu tiêu dùng làm tối đa hoá sự thoả mãn của bản thân và chỉ trả một phần cho tiêu dùng này; 3) người chi trả (Nhà nước, quĩ bảo hiểm xã hội, quĩ tương tế, công ti bảo hiểm tư nhân) trả cho một tiêu dùng mà mình không chọn và không tiêu dùng.

Các nước phát triển tổ chức những quan hệ này theo nhiều cách khác nhau tuỳ theo những giá trị của riêng mình về công bằng xã hội và công bằng. Một cách giản lược, những tổ chức này nằm giữa hai mô hình ở hai thái cực: hệ thống chăm sóc sức khoẻ hoàn toàn tự do và hệ thống chăm sóc sức khoẻ hoàn toàn kế hoạch hoá.

Có thể mô tả hệ thống chăm sóc sức khoẻ hoàn toàn tự do như sau: việc sản xuất dịch vụ chăm sóc sức khoẻ là tư nhân (bác sĩ đa khoa và chuyên khoa tự do, bệnh viện tư, nhà thuốc tư, …), người bệnh có khả năng hoặc trực tiếp chi trả việc tài trợ các dịch vụ mình tiêu dùng và chọn chuyên gia y tế, hoặc mua một hợp đồng bảo hiểm trong số những hợp đồng được các công ti bảo hiểm tư đề nghị với những điều khoản và phí phụ thuộc vào những rủi ro gắn với mỗi kiểu khách hàng. Nhà nước chỉ can thiệp để đảm bảo việc tuân thủ các hợp đồng giữa nhà sản xuất, nhà bảo hiểm và bệnh nhân.

Hệ thống chăm sóc sức khoẻ hoàn toàn kế hoạch hoá được đặc trưng bằng một cung chăm sóc hoàn toàn công cộng (bác sĩ đa khoa và chuyên khoa là công chức Nhà nước, bệnh viện và nhà thuốc công) được tài trợ bằng thuế. Người bệnh trực thuộc vào một bác sĩ đa khoa được chỉ định và bác sĩ này quyết định việc nhập viện hay đi khám một bác sĩ chuyên khoa; chính bác sĩ đặc trách này lựa chọn bác sĩ chuyên khoa và bệnh viện. Chăm sóc sức khoẻ là miễn phí cho mọi người.

Trong thực tế, những hệ thống sức khoẻ vay mượn ở mỗi một trường hợp ở hai thái cực này. M. Duriez xếp những hệ thống sức khoẻ châu Âu thành ba loại lớn: 1) Những hệ thống quốc gia về sức khoẻ của Bắc Âu (Đan Mạch, Anh, Ireland, Thuỵ Điển) mà những nguyên lí lấy cảm hứng từ Beveridge: tiếp cận phổ cập những dịch vụ chăm sóc sức khoẻ và thuế hoá việc tài trợ. 2) Những hệ thống xoay quanh những quĩ bảo hiểm bệnh tật dưới sự chủ quản của Nhà nước (Đức, Áo, Bỉ, Pháp, Luxembourrg, Hà Lan) mà những nguyên lí lấy cảm hứng từ Bismarck. Nhà nước đảm bảo phúc lợi của công dân và việc thụ hưởng bảo hiểm bệnh tật gắn với lao động thông qua những đóng góp xã hội tài trợ cho các quĩ bảo hiểm bệnh tật. 3) Những hệ thống sức khoẻ hỗn hợp của các nước Nam Âu (Italia, Hi Lạp, Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha) trong đó cùng tồn tại một liều lượng nhất định của hệ thống kiểu beveridgean và một liều lượng nhất định của hệ thống bismarckian, với sự có mặt của những quĩ bảo hiểm xã hội và tương tế.

Hệ thống sức khoẻ ở Mĩ là gần nhất với hệ thống chăm sóc hoàn toàn tự do. Người dân hoàn toàn tự do tự mình lựa chọn diện phòng hộ bệnh tật với một công ti bảo hiểm tư nhân hay nếu muốn thì tự mình lo liệu lấy: khoảng 14% dân số không có bảo hiểm xã hội. Hai chương trình liên bang nhằm bổ khuyết tình trạng này, chương trình Medicaid chi trả cho chi tiêu sức khoẻ của những người nghèo nhất và chương trình Medicare chi trả cho chi tiêu sức khoẻ của những người già trên 65 tuổi. Những nhà bảo hiểm và nhà sản xuất dịch vụ chăm sóc sức khoẻ có thể tập hợp nhau lại trong những Health Maintenance Organization (HMO) để chi trả, với một phí nhất định, trong mạng phân phối của mình, cho những chi tiêu sức khoẻ của các thành viên. Ở Mĩ, hơn năm trăm HMO này cạnh tranh nhau mạnh mẽ và thường quản lí những chi tiêu về thuốc tây thông qua những Pharmaceutical Benefit Managers (PMB), những doanh nghiệp này cung cấp dịch vụ để thương thảo giá thuốc với những công ti dược và giám sát việc sử dụng thuốc ở cấp độ người ra toa thuốc lẫn ở cấp độ người bệnh.

Khoa học kinh tế cung cấp những khuôn khổ lí thuyết để phân tích những hình thức tổ chức khác nhau này. Thất bại tương đối của những mô hình chuẩn trong việc giải thích hoạt động của một khu vực trong đó một sản phẩm không xác định được trao đổi, mà thông tin không đối xứng giữa các tác nhân là mạnh và quyền lợi của các tác nhân là khác nhau đã khiến các nhà kinh tế sức khoẻ đặt phân tích của họ trong khuôn khổ của lí thuyết hợp đồng và lí thuyết qui ước. S. Béjean nhận xét là “nếu điểm chung của hai cách tiếp cận này là phương pháp tìm kiếm một phương thức phối hợp phi thị trường nhưng chúng không thuộc cùng một hệ chuẩn”.

Cách tiếp cận bằng hợp đồng nhấn mạnh đến sự bất trắc, thông tin không đối xứng và những hành vi chiến lược. Những hành vi được biết đến nhất là những hiện tượng lựa chọn nghịch và rủi ro đạo đức. Cá thể nào che giấu người bảo hiểm cho mình một số đặc điểm gắn liền với bản thân, ví dụ là từng trải qua một cuộc giải phẩu trong vòng năm năm qua, có một hành vi chiến lược thuộc về khái niệm lựa chọn nghịch. Nếu cũng cá thể này, sau khi kí một hợp đồng bảo hiểm, lại thay đổi hành vi của mình do được bảo hiểm tốt hơn về mặt tài chính đối với những hệ quả của hành động của mình, ví dụ nếu người này nhân ba mức tiêu dùng thuốc lá, một việc mà nhà bảo hiểm không biết được, thì hành vi này thuộc về khái niệm rủi ro đaọ đức. Để loại trừ những rối loạn hoạt động gắn với những hành vi chiến lược như trên, lí thuyết hợp đồng đề xuất việc triển khai những cơ chế động viên không có tính ràng buộc.

Cách tiếp cận qui ước bác bỏ giả thiết tính duy lí thực chất của các tác nhân, một giả thiết đặc thù của cách tiếp cận chuẩn để thay thế bằng giả thiết tính duy lí thủ tục: một tác nhân không lựa chọn một hành động tuỳ theo những hệ quả có thể của hành động này nhưng lựa chọn một thủ tục ra quyết định. Như thế việc qui những quyền lợi cá thể khác nhau về quyền lợi tập thể là kết quả của một quá trình tập huấn.

Song song với những phân tích lí thuyết, một kinh tế học sức khoẻ ứng dụng đã được phát triển. Mục đích của kinh tế học ứng dụng này là thử thách các lí thuyết bằng những sự kiện, đặc biệt bằng việc sử dụng những kĩ thuật của kinh trắc học và nhằm cung cấp cho những người ra quyết định một sự hỗ trợ để xác định những lựa chọn thực tế mà họ phải đối mặt. 

Trong số nhiều công trình thuộc lĩnh vực kinh trắc học sức khoẻ có thể kể những công trình nhằm chỉ ra hiệu ứng cảm ứng của cung trên cầu. Tới hôm nay cuộc tranh luận vẫn tiếp tục, không có mô hình kinh trắc nào chỉ ra một cách quyết định hiệu ứng này trong lúc một số mô hình khác kết luận là không có tương quan có ý nghĩa nào giữa tiêu dùng và những nhân tố đặc trưng cho cung như mật độ y tế. Cũng còn phải kể đến những công trình mà mục đích là so sánh tình trạng y tế của các nước trên thế giới, bằng cách chỉ định những mô hình trong đó tình trạng sức khoẻ là một biến tiềm ẩn có quan hệ với những biến đo được được xem như là những nhân tố quyết định của tình trạng sức khoẻ và với những chỉ báo y tế mà những giá trị là hệ quả của tình trạng này (Duru & Paelink, ed.).

Những phương pháp ước lượng chi phí-lợi thế hợp thành phần quan trọng nhất mà các nhà kinh tế sức khoẻ đóng góp cho việc hỗ trợ ra quyết định. Mô hình tổng quát về cách ước lượng gồm năm bước: lựa chọn quan điểm của cách đánh giá, xác định tập những tuỳ chọn có thể (chiến lược điều trị, chương trình sức khoẻ cộng đồng, …), xác định một họ những tiêu chí để mô tả mỗi tuỳ chọn (chi phí, hiệu quả, chất lượng cuộc sống …), xác định phương thức đo giá trị của những tiêu chí này trên mỗi tuỳ chọn (độ đo thu được một cách thực nghiệm trong một bối cảnh điều trị hay trong tình thế thực tế, hay độ đo bắt nguồn từ những mô phỏng bằng mô hình) và cuối cùng xác định một phương thức gộp các tiêu chí được đo thành một tiêu chí tổng thể cho phép sắp xếp các tuỳ chọn. Chỉ có thể thực hiện những nghiên cứu chi phí-lợi thế bằng cách tập hợp những ê kíp thuộc nhiều ngành khác nhau. Thật vậy, nếu việc xác định quan điểm được chọn, những tiêu chí về chi phí và hàm gộp thuộc về sự giám định của nhà kinh tế thì việc xác định những tuỳ chọn có thể, những tiêu chí hiệu quả đòi hỏi một giám định y khoa; còn những phương thức đo, mô hình hoá, mô phỏng đòi hỏi sự giám định của những chuyên gia về thông tin: toán ứng dụng, thống kê, tin học.

Phân thành ba loại những phương pháp ước lượng chi phí-lợi thế: những phương pháp chi phí-tiền lời, chi phí-hiệu quả và chi phí-lợi ích là một điều thông dụng.

Những phương pháp chi phí-tiền lời chỉ sử dụng những tiêu chí đo được bằng tiền tệ. Trong những phương pháp này ta thường đối mặt với vấn đề tế nhị của giá mạng sống con người, một vấn đề khơi lên nhiều nghịch lí. A. Béresniak nêu lên ví dụ trong đó, để cứu một người bị kẹt trong một đường hầm hay trong vũng bùn, những phương tiện quan trọng mà giá trị có thể được đồng hoá với giá người ta gán cho mạng sống của người này, được huy động và đối lập với những hành động đơn giản là việc giải quyết những điểm đen của mạng giao thông đường bộ, cho phép, với những phương tiện tương tự cứu sống được nhiều mạng người hơn. Như thế ta đi đến việc gán những giá trị rất khác nhau cho mạng sống con người và nếu không thận trọng sẽ biện minh một cách giả dối cho việc giết người không đau đớn, hay gạt ra rìa xã hội những người không hoạt động. Việc thực hiện những nghiên cứu chi phí-tiền lời vận dụng đến những kĩ thuật xuất phát từ những cách tiếp cận lí thuyết về việc sẵn sàng chi trả thông dụng trong kinh tế học môi trường nhưng tính vững chắc trong thực tế còn cần được chứng minh do khó loại trừ được những hành vi “xé lẻ”.

Những phương pháp chi phí-hiệu quả sử dụng những tiêu chí đo được bằng đơn vị tiền tệ và một tiêu chí hiệu quả y tế duy nhất, ví dụ số năm cứu được. Việc so sánh những tuỳ chọn có thể được tiến hành trên cơ sở của những tỉ số chi phi-hiệu quả (chi phí của một đơn vị hiệu quả) nếu chi phí biến thiên tuyến tính với hiệu quả hay, trong trường hợp ngược lại, trên cơ sở của những tỉ số chi phi-hiệu quả cận biên (chi phí của một đơn vị hiệu quả cuối cùng được sản xuất).

Những phương pháp chi phí-lợi ích sử dụng những tiêu chí đo được bằng đơn vị tiền tệ, được gộp bằng một phân tích chi phí-tiền lời, một tiêu chí hiệu quả, ví dụ số năm sống cứu được, và tính đến chất lượng của cuộc sống: chất lượng của trạng thái sức khoẻ trong những năm sống được cứu. Hai tiêu chí cuối cùng được gộp lại thành một tiêu chí duy nhất thể hiện cường độ của sự thoả mãn do một mức hiệu quả mang đến (số năm sống được cứu) và một mức chất lượng cuộc sống (cường độ của sự thoả mãn do trạng thái sức khoẻ mang lại). Sự thoả mãn này được đo bằng một hàm lợi ích mà những đặc tính và chỉ định hiện là đối tượng của nhiều cuộc tranh luận giữa các nhà kinh tế sức khoẻ. Sau đó việc so sánh những tuỳ chọn có thể được tiến hành trên cơ sở của những tỉ số chi phi-lợi ích.

Hai loại tiêu chí được sử dụng trong những phương pháp ước lượng chi phí-lợi thế cần đến sự giám định của nhà kinh tế sức khoẻ: những tiêu chí về chi phí và những tiêu chí về chất lượng cuộc sống. Tuy nhiên để có được tính hoàn toàn cụ thể và vượt qua khuôn khổ lí thuyết cần phải cầu viện đến hiểu biết của nhà quản lí trong trường hợp của tiêu chí đầu và của nhà tâm lí trắc học trong trường hợp của tiêu chí sau.

Emile Lévy

Nhà kinh tế có thói quen phân chia chi phí thành ba lớp: những chi phí trực tiếp, những chi phí gián tiếp và những chi phí không sờ mó được. Thể theo những khuyến cáo cách thực hành tốt những phương pháp đánh giá kinh tế các chiến lược điều trị được thiết lập dưới sự bảo trợ của Hội đồng các nhà kinh tế sức khoẻ Pháp, dưới sự chủ trì của Emile Lévy, người ta gọi bằng chi phí trực tiếp giá trị của những nguồn lực được tiêu dùng gắn với việc chi trả cho một bệnh lí (chi phí y khoa: nằm viện, khám bác sĩ, thuốc men, …, chi phí phi y khoa: chuyên chở bệnh nhân, trợ giúp tại nhà, …), bằng chi phí gián tiếp giá trị của những mất mát năng suất gắn với bệnh tật của người bệnh và của những người thân của người bệnh (ví dụ, ngưng làm việc của bà mẹ do những cơn suyển của con) và bằng chi phí không sờ mó được giá trị của những mất mát phúc lợi gắn với bệnh tật của bệnh nhân và của những người thân của bệnh nhân.

Von Neumann (1903-1957)

Oscar Morgenstern (1902-1977)

Độ đo chất lượng cuộc sống được tiến hành hoặc từ một phiếu điều tra tâm lí trắc học mà những tính chất đo đạc là đối tượng của nhiều nghiên cứu rất sâu hoặc từ những thử nghiệm nhằm bộc lộ sở thích của một cá thể trên một tập những trạng thái sức khoẻ được xác định một cách tiên nghiệm. Cách tiếp cận thứ hai này vận dụng đến những hiểu biết của nhà kinh tế vì vấn đề là ước lượng những tham số của một hàm lợi ích. Lí thuyết kinh tế phân biệt ba loại lợi ích liên kết với một quan hệ sở thích thoả mãn những đặc tính của một tiền thứ tự đầy đủ: những hàm lợi ích thứ tự, bản số (tỉ số) và neumanian (khoảng cách). Những hàm lợi ích thứ tự chuyển quan hệ thứ tự của những số thực sang những đối tượng được so sánh, những hàm lợi ích thứ tự bản số chuyển cấu trúc không gian vectơ chuẩn hoá của những số thực và những hàm lợi ích neumannian chuyển cấu trúc lồi của những số thực. Các nhà kinh tế sức khoẻ quan tâm nhất đến những hàm lợi ích cuối này. Tính lồi thường được đặc trưng bằng những đặc tính của trọng tâm của n điểm; một hàm lợi ích neumannian trên một tập những đối tượng là một ánh xạ nhận giá trị trong tập những số thực sao cho ảnh của trọng tâm của n đối tượng với những trọng số p₁, … p_n bằng với trọng tâm của những ảnh của những đối tượng có cùng những trọng số này (hay còn là: lợi ích của trọng tâm bằng với trọng tâm của những lợi ích). Định nghĩa của trọng tâm của hai trạng thái sức khoẻ đặt ra nhiều vấn đề phương pháp luận hầu như không thể vượt qua được, nhờ thiên tài của J. von Neumann, một trong những người cha cùng với O. Morgenstern của lí thuyết trò chơi, ta có được một cách né tránh khéo léo khó khăn này bàng cách không làm việc với những trạng thái sức khoẻ nhưng trên những xổ số mà lô trúng là những trạng thái sức khoẻ. Thật vậy, ta biết, nhờ luật hợp thành của những xổ số, xác định trọng tâm của hai xổ số. Như vậy ta đồng hoá một trạng thái sức khoẻ với xổ số nào cho phép chắc chắn trúng được trạng thái này. Giả thiết này và giả thiết cho biết rằng những sở thích của cá thể về các xổ số là những sở thích neumannian, do dó cá thể là bàng quan theo xác suất trước rủi ro (đừng lẫn lộn với tính bàng quan trước rủi ro theo nghĩa của Arrow-Pratt vốn chỉ được xác định trên những giải bằng con số) đặt cơ sở cho kĩ thuật chuẩn Gamble cho phép bộc lộ mức lợi ích mà một cá thể gán cho một trạng thái sức khoẻ, so với hai trạng thái sức khoẻ trong đó một được chọn làm gốc và một làm đơn vị.

Việc gộp tính hiệu quả và chất lượng cuộc sống không phải là một điều dễ làm. Một cách tiếp cận thực dụng là, khi tính hiệu quả được đo bằng số năm sống cứu được, quyền số hoá thời lượng bằng lợi ích của trạng thái sức khoẻ trong đó cuộc sống diễn ra. Cách tiếp cận này được biết dưới tên QALY (Quality Adjusted of Live Year’s). Nếu việc sử dụng nó có vẻ dễ dàng thì việc biện minh tính khoa học của cách tiếp cận này đặt ra nhiều vấn đề tế nhị chưa được giải quyết. Một hướng giải quyết đã được J. S. Pliskin đề xuất dựa trên lí thuyết lợi ích nhiều thuộc tính, nhưng những giả thiết làm chỗ dựa cho cách tiếp cận này là quá cứng nhắc và quá xa rời với thực tế (Keeney & Raiffa).

Một khó khăn cuối cùng đòi hỏi phải viện đến những hiểu biết của nhà kinh tế và đặc biệt là đến những công trình liên quan đến những lí thuyết lựa chọn tập thể, đó là khó khăn gặp phải khi phải gộp sở thích của các tác nhân về những cặp hiệu quả-chất lượng cuộc sống nhằm thu được một sở thích tập thể cần thiết để tiến hành chọn lựa giữa những chương trình sức khoẻ cộng đồng khác nhau.

Kinh tế học sức khoẻ quả thật là một bộ môn mới, như Henri Guitton đã tuyên bố. Bộ môn này cầu viện nhiều đến những lí thuyết của khoa học kinh tế tổng quát: cân bằng chung, lí thuyết hợp đồng, lí thuyết động viên, lí thuyết qui ước, lí thuyết ra quyết định trong điều kiện không chắc chắn, lí thuyết những lựa chọn nhiều tiêu chí, lí thuyết những lựa chọn tập thể, … nhưng nếu bộ môn này không muốn chỉ là một thao tác thuần tuý hàn lâm không có liên quan đến một hiện thực cụ thể thì nó không thể không biết đến những đóng góp của những bộ môn khác: y học, xã hội học, quản lí, toán học ứng dụng và tin học.

Gérard Duru

▶ BÉJEAN S. Économie du système de santé, du marché à l’organisation, Paris, Économica, 1994. – BéRESNIAK A., & DURU G., Économie de la santé,   Paris, Masson “Abrégés”, 4^è ed., 1997. – DELANDE G., Introduction à l’économie de la santé, Décision hospitalière, John Libbey, 1991. – DURIEZ M & LEQUET-SLAMA D., Les systèmes de santé en Europe, Paris, PUF, Que sais-je, 1998. – DURU G. & PAELINCK, éd., Econometrics of Health Care, Advanced Studies in Theoretical and Applied Econometrics, Klwer Academic Publ., 1991. – GUITTON H., “La santé et le marché”, Santé de l’économie et économie de la santé, Revue prospective et santé, 1988, n⁰ 47/48. – KEENEY R. L. & RAIFFA F., Decisions with Multiple Objjectives, Preferences and Value Trade-Off, Cambridge University Press, 1993. – Coll.: Collège des économistes de la santé, “Recommandations de bonnes pratiques des méthodes d’évaluation des stratégies thérapeutiques”, Journal d’économie médicale, 1998, t. 16, n⁰ 4-5. p. 329-351.

Gérard Duru

Giám đốc nghiên cứu Trung tâm nghiên cứu khoa học quốc gia (CNRS)

 Nguyễn Đôn Phước dịch

® Chi phí; Chi phí-lợi thế (hay phân tích chi phí-lợi ích); Hiệu quả đối lại công bằng; Kinh tế hàng hoá đối lại kinh tế phi hàng hoá; Kinh tế học y tế; Lí thuyết ra quyết định; Lí thuyết mặc cả; Lí thuyết trò chơi; Lợi ích; Mô hình hoá; Pareto.